Capsulita adezivă sau umărul înghețat se caracterizează prin durere, rigiditate și pierderea progresivă a mobilității umărului;  Aceasta afectează 2-5% din populația.

Debut:

• în urma unui traumatism la nivelul articulației (fracturi, intervenții chirurgicale) sau perioade crescute de imobilizare – capsulită adezivă secundară;
• insidios – fără un traumatism în antecedente sau intervenție chirurgicală – capsulită adezivă primară.

Atât în capsulita adezivă primară, cât și în cea secundară, indivizii relatează adesea un impact negativ asupra activităților zilnice, iar simptomele pot fi atât de severe încât să restricționeze orice mișcare a umărului.

Factori de risc:

• există mulți factori de risc stabiliți pentru apariția capsulitei adezive
  • dintre aceștia, diabeticii au fost identificați ca având un risc semnificativ mai mare de dezvoltare, severitate și recurență a capsulitei adezive cu debut insidios, cu peste 20% dintre diabetici dezvoltând acestă afecțiune.

Factori de risc – capsulită adezivă primară:

• tulburări autoimune, inclusiv diabetul și tulburările tiroidiene;
• dislipidemie și alte afecțiuni metabolice ;
• hipertensiune arterială și boli cardiovasculare ;
• înaintarea în vârstă ;
• genul feminin.

Potrivit Asociației Americane a Diabetului, peste 34 de milioane de americani trăiesc în prezent cu diabet zaharat, care reprezintă peste 10% din populație. În fiecare an 1,5 milioane de americani sunt diagnosticați cu diabet.

În 2015 - 88 de milioane de americani adulți au fost considerați prediabetici, ceea ce reprezintă 34% din populație. Uitându-ne doar la cei deja diagnosticați cu diabet zaharat, ne putem aștepta la 6,8 milioane dintre ei să dezvolte capsulită adezivă la un moment dat.

Care este legătura dintre capsulita adezivă și diabetul zaharat?

Pentru a înțelege de ce rata capsulitei adezive idiopatice este atât de mare la diabetici, trebuie mai întâi să înțelegem fiziopatologia umărului înghețat. Fiziopatologia capsulitei adezive nu este încă pe deplin cunoscută sau pe deplin înțeleasă - o ipoteză este aceea că inflamația crescută în capsula articulară glenohumerală și lichidul sinovial declanșează modificări fibrotice și aderențe în articulație.

Fiziopatologie

Nivelurile anormale ale celulelor care controlează producția de colagen au ca rezultat dezechilibre între ruperea țesuturilor, remodelarea și regenerarea lor.

Studiile arată că subiecții cu această afecțiune au niveluri ridicate de diferite tipuri de citokine inflamatorii. Cu aceste informații, se conturează teoria că  umărul înghețat este urmarea unor procese inflamatorii anormale care duc la modificări fibrotice în capsula umărului. Durerea asociată capsulitei adezive este atribuită inflamației capsulare inițiale, în timp ce pierderea intervalului de mișcare este cauzată de modificările și aderențele fibrotice din capsula articulară.

Modificări fibrotice

O caracteristică esențială a umărului înghețat este îngustarea și îngroșarea capsulei articulare glenohumerale, împreună cu aderențe la nivelul articulației și micșorarea spațiului articular capsular.

Există, de asemenea, îngroșarea intervalului rotator, un spațiu aflat anterosuperior, care este întărit de ligamente și fibre capsulare. Un ligament coracohumeral contractat și rigid, care trece prin intervalul rotator, se găsește în mod obișnuit, de asemenea, cu capsulită adezivă.

Există multe modificări observate la nivel celular și extracelular în capsulită adezivă. Nivelurile și activitățile modificate ale fibroblastelor, proteazelor și altor componente extracelulare, care sunt responsabile pentru producerea și descompunerea colagenului, remodelarea țesutului cicatricial și regenerarea țesuturilor, se găsesc cu capsulită adezivă.

În plus, niveluri crescute de markeri inflamatori sunt observate în interiorul capsulei articulare. După cum s-a menționat anterior, se crede că modificările inflamatorii duc la modificările fibrotice, observate în dezvoltarea capsulitei adezive

Totuși, care este legătura dintre capsulita adezivă și diabetul zaharat?

O ipoteză acceptată în mod obișnuit pentru incidența crescută a capsulitei adezive la diabetici este aceea că nivelurile sistemice mai ridicate de glucoză din sânge duc la o glicozilare mai rapidă. Glicozilarea este procesul prin care moleculele de zahăr sunt adăugate pe moleculele existente, cum ar fi proteinele. Diabeticii pot fi, de asemenea, mai sensibili din cauza inflamației cronice, sistemice, care însoțește atât diabetul de tip 1, cât și pe cel de tip 2.

Cât de important este controlul glicemic în vederea recuperării capsulitei adezive?

Unele studii au arătat că există o corelație scăzută între HbA1c (=hemoglobina glicată*) și capsulita adezivă. Cu toate acestea, un studiu realizat de Chan et al (2017) a creat o variabilă cunoscută sub numele de „HbA1c cumulativă” care analizează multiple valori ale HbA1c, obținute în timp, pentru a obține o estimare mai bună a sarcinii/răspunderii totale a bolii pe care un diabetic o suferă. Au descoperit că HbA1c cumulativ a avut o corelație pozitiv semnificativă cu capsulita adezivă. De fiecare dată când HbA1c cumulativă a fost mai mare de 7, au constatat o creștere cu 3% a riscului de umăr înghețat.

Prin urmare, gestionarea diabetului este importantă.

Evaluarea duratei de timp a pacientului cu diabet și sarcina totală (HbA1c cumulativ) a bolii de-a lungul anilor este un predictor mai bun pentru dezvoltarea capsulitei adezive decât examinarea unui scor HbA1c singular.

*Hemoglobina glicată sau glicozilată reprezintă media valorilor de glicemie, pe o perioadă de 3 luni, exprimată în procente.

Etapele capsulitei adezive

Progresia tipică a umărului înghețat include durerea graduală și agravarea progresivă, urmată de o pierdere semnifi cativă a mobilității. Această progresie poate fi împărțită în trei

etape:

• etapa 1:  ”Înghețarea” - aceasta este cea mai dureroasă fază și poate dura oriunde între două și nouă luni;
• pacienții se confruntă cu dureri de umăr difuze și adesea invalidante, care sunt de obicei mai grave noaptea; mai târziu, durerea este raportată și în repaus; este însoțită de rigiditate crescută și pierderea treptată a mobilității umerilor;
• etapa 2: “Congelarea” - această fază se caracterizează prin pierderea continuă a mișcării umărului, dar de obicei cu mai puțină durere;
• această fază durează de obicei de la patru luni până la un an;
• etapa 3: “Decongelarea” - aceasta este faza de recuperare, unde se observă o revenire treptată a mișcării umărului; odată ajuns în această fază, obținerea unei game complete de mișcare a umărului poate dura de la șase luni până la mai mulți ani;
• în unele cazuri, gama completă de mișcare nu se realizează niciodată.

Capsulita adezivă – tratament și rezultate

Nu există un acord cu privire la cel mai bun curs de desfășurare a tratamentului capsulitei adezive. Acest lucru este valabil mai ales pentru diabeticii cu această afecțiune, deoarece aceștia prezintă în mod constant o durată mai lungă și mai severă a simptomelor, un răspuns redus la tratamentul conservator și o rată mai mare de recurență.

Studiile arată că tratamentul de fizioterapie ajută la îmbunătățirea rezultatelor, legate de durere și funcție, pentru diabeticii cu umăr înghețat. În ciuda acestor îmbunătățiri, diabeticii au o probabilitate crescută de a necesita intervenție chirurgicală în comparație cu pacienții non-diabetici.

Atât pentru diabetici, cât și pentru non-diabetici, s-a demonstrat că ședințele de fizioterapie, exercițiile pasive și exercițiile active libere ale umărului ameliorează durerea și îmbunătățesc rezultatele funcției articulare pe termen lung.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că recuperarea pentru majoritatea cazurilor de  capsulită adezivă este spontană și se realizează în timp; cu toate acestea, studiile raportează că între 20 și 50% dintre pacienți au simptome de lungă durată, inclusiv o amplitudine redusă de mișcare.

Alte măsuri de tratament conservatoar includ:

• medicamente antiinflamatoare orale;
• corticosteroizi orali (hiperglicemianr);
• infiltrații cu steroizi (hiperglicemiant) și hidrodilatație.
• Trebuie menționat că acestea au eficiență pe termen scurt!

Hidrodilatația utilizează o injecție cu anestezic local, ghidată cu ultrasunete, în articulația glenohumerală. După anestezic, soluția salină este injectată în articulație pentru a crește spațiul capsular și a reduce contracția capsulară. S-a demonstrat că hidrodilatația oferă beneficii pozitive pe termen lung pacienților cu capsulită adezivă și este adesea efectuată ca alternativă la intervenția chirurgicală. Totuși, s-a constat că pacienții cu diabet zaharat au rate mai mari de necesitate a intervenției chirurgicale și hidrodilatație repetată.

Recuperare

Procesul de recuperare durează adesea ani, cu o durată medie de 18-30 de luni pentru o recuperare completă, dar unii pacienți nu pot reveni niciodată la gama completă de mișcare a umărului. O persoană care are diabet de mai mult timp se poate aștepta la rezultate mai slabe.

Din punct de vedere al kinetoterapiei este important să vă potriviți nivelul de iritabilitate/pragul de durere cu intensitatea exercițiului. De exemplu, pentru cineva aflat în “stadiul de îngheț” al umărului (etapa 1) - raza de mișcare va fi în scădere, dar durerea va crește exponențial. Drept urmare, vom începe cu exerciții preponderent pasive, cu intensitate scăzută.

Odată ce pacientul se află în stadiul în care durerea scade și amplitudinea de mișcare se ameliorează, se pot începe exercițiile de mobilitate, cu amplitudine crescută, lucrând activ cu durate mai mari.

În cazul în care pacientul necesită intervenție chirurgical-ortopedică, postoperator este extrem de importantă inițierea precoce a programului recuperator/ de kinetoterapie pentru a preveni capsulita adezivă secundară.

Fiecare chirurg ortoped va avea propriul protocol pentru imobilizare și pentru inițializarea mișcărilor active și pasive.

Un kinetoterapeut poate fi cel mai bun prieten al pacientului postoperator pentru a ajuta la educație și gestionarea durerii, precum și la progresul reabilitării, prevenirea contracturilor și revenirea la funcția normală.

Prevenția

Profilaxia este cea mai puțin costisitoare din toate punctele de vedere: al timpului, financiar și din punct de vedere a riscurilor/complicațiilor ce pot surveni în situațiile/instanțele prezentate anterior.

Hipertensiunea și bolile cardiovasculare, precum și unele condiții metabolice pot fi mai bine controlate prin dietă, exerciții fizice și controlul greutății.  Odihna, limitarea consumului de alcool, adoptarea unor tehnici sănătoase de gestionare a stresului și, în cazul diabeticului, controlul glicemic și efectuarea unor exerciții fizice ușoare, dar în mod sistematic, pot preveni apariția acestei afecțiuni.

Surse bibliografice:

• Nasri Hani Zreik , Rayaz A Malik , Charalambos P Charalambous - “Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence”, 2016, DOI: 10.11138/mltj/2016.6.1.026 , https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27331029/
• https://kinomed.ro/capsulita-adeziva-sau-umarul-inghetat/
• https://drparaschiv.ro/service/4-umarul-inghetat/